Para profissionais, clínicas e hospitais conveniados a planos de saúde é muito importante conhecer e entender como funcionam as glosas médicas.
Pensando nisso, a equipe da AJMED elaborou um conteúdo completo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto para acabar definitivamente com as suas dúvidas.
Nesse conteúdo, você vai entender o que é glosa médica, os tipos de glosa, como recorrer e também algumas dicas para evitar que elas aconteçam. Aproveite a leitura!
O que são glosas médicas?
A glosa médica é a recusa por parte das operadoras de planos de saúde quanto ao pagamento de atendimentos prestados a pacientes conveniados aos planos.
Na maioria dos casos, esse tipo de problema acontece quando o prestador de serviços, seja ele profissional de saúde, clínica ou hospital, não registra adequadamente as informações relacionadas aos atendimentos prestados na guia ou no sistema da operadora.
Por sua vez, as glosas médicas podem resultar em prejuízos financeiros relevantes para estabelecimentos e profissionais de saúde.
Por fim, vale destacar que elas podem ocorrer em qualquer tipo de procedimento, incluindo, consultas, exames e internações.
Quais são os tipos de glosas médicas?
Para que possamos entender melhor como as glosas funcionam, é importante conhecer os seus tipos, são três ao total, veja:
Glosa administrativa
São classificadas como glosas administrativas aquelas que acontecem por falhas operacionais, dentre as quais, podemos destacar:
- Falhas de comunicação entre o prestador e a operadora do plano de saúde;
- Preenchimento incorreto das guias de autorização para a realização de procedimentos;
- Ausência de informações importantes;
- Realização de procedimentos não cobertos pelo plano;
- Valores fora do acordado com o convênio.
Glosa Técnica
As glosas técnicas acontecem quando a operadora contesta determinados procedimentos, por incoerência técnica e científica. Nesse caso, é preciso comprovar a realização e a real necessidade do procedimento realizado.
Devido às suas características esse tipo possui maior nível de complexidade. Em geral elas estão relacionadas as seguintes situações:
- Falta de prescrição médica para determinados procedimentos;
- Descrição incompleta dos procedimentos realizados;
- Incoerência técnica entre o prontuário do paciente e procedimentos realizados.
Glosa Linear
Por sua vez, a glosa linear costuma acontecer quando a operadora detecta a ausência de informações que justifiquem a aplicação de determinado medicamento ou a realização de certos procedimentos.
A saber, a glosa linear também pode ser aplicável em outras situações não listadas anteriormente.
Como recorrer de glosas médicas?
Você sabia que é possível recorrer das glosas médicas e recuperar valores que estavam praticamente perdidos?
Para ajudar você que deseja reduzir ou eliminar definitivamente os prejuízos relacionados a glosas realizadas pelas operadoras de plano de saúde, preparamos um passo a passo explicando em detalhes como recorrer das glosas médicas, veja como funciona:
1.Identificação das glosas: Sempre que uma ou mais glosas são realizadas, as operadoras disponibilizam um demonstrativo para análise do prestador de serviços.
2.Análise do prestador de serviços: Após receber o relatório, o prestador de serviços analisa as informações e decide entre recorrer ou concordar com os valores não pagos.
3.Preenchimento dos recursos: Caso discorde de uma ou mais glosas, o prestador de serviços precisa apresentar justificativas, corrigir valores incorretos ou anexar evidências para análise da operadora.
4.Análise da operadora: Por fim, a operadora analisa o recurso e decide entre manter a glosa ou realizar o pagamento.
Por fim, como última alternativa, o profissional, clínica ou hospital de saúde, poderá recorrer judicialmente, caso considere conveniente.
Como evitar glosas médicas
Como vimos no tópico anterior, é possível recorrer das glosas médicas, no entanto, sempre que possível, a melhor alternativa é tomar alguns cuidados para evitar esse tipo de problema e seus transtornos.
1.Estabeleça um controle eficiente de autorização para procedimentos
Determinados procedimentos podem exigir prévia autorização da operadora.
Sendo assim, é muito importante estabelecer rotinas e controles internos que assegurem a solicitação de autorização sempre que essa for necessária.
Vale destacar que as chances de receber por procedimentos não autorizados são praticamente nulas, portanto, tenha cuidado.
2.Invista em treinamento e capacitação
Uma grande parcela das glosas médicas estão relacionadas a erros de preenchimento e falhas humanas causadas por distrações ou falta de conhecimento quanto ao correto preenchimento das guias e formulários.
Sabendo disso, não podemos deixar de destacar a importância do investimento em treinamentos periódicos com toda a equipe como alternativa para reduzir, e se possível, eliminar erros e falhas humanas.
É fundamental que cada profissional saiba como preencher as guias corretamente, conheça os procedimentos cobertos em contrato por cada plano e quais são as exigências das operadoras para liberação de pagamentos e procedimentos.
3.Conte com um sistema de gestão
Investir em um sistema completo de gestão para clínicas, consultórios e hospitais é uma excelente alternativa para evitar a ocorrência de glosas médicas.
Um sistema de gestão ajuda a garantir o correto preenchimento de informações essenciais, além de manter de forma organizada o histórico de atendimentos, prontuários dos pacientes e informações financeiras do estabelecimento.
Gostou das nossas dicas para evitar glosas médicas? Conseguiu retirar todas as suas dúvidas? Esperamos que sim, no entanto, ainda tem mais.
Queremos convidar você a conhecer a AJMED e descobrir o que podemos fazer pelo seu negócio, confira o próximo tópico.
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